2017年,东阿县城乡居民医疗保险工作坚持以人为本的理念,开拓创新,强化管理,不断提高城乡居民医疗保障水平;通过强化基金监管,提升服务水平,各项工作任务、服务水平等都有了很大提高,截止到2017年12月初,城乡居民医疗保险参保人数为314906人,基金收入为19653万元,实现应收尽收,参保缴费覆盖达95%。在肯定成绩的同时,也存在一些困难和“瓶颈”亟待解决。

一、工作进展情况

东阿县城镇居民医疗保险与新农村合作医疗是2014年2月17日正式合并,原县新农村合作医疗办公室工作人员划入县医疗保险事业处工作,原新农合财务会计凭证、账本、对账单等会计资料于2014年2月19日移交医保处,待遇采取“双规并行”的方式,城镇居民医疗保险与新农村合作医疗都延续原有的医疗报销待遇。2015年正式启动城乡居民医疗保险,实现了统一缴费标准,统一报销比例,因结算系统未完成正合,结算报销还是分别采用城乡居民和新农村合作医疗的结算平台。2016年信息系统改造升级、城镇居民和农村居民参保信息整合完毕,原城镇居民和原农村参保居民彻底整合到城乡居民医疗保险一个平台上管理,彻底实现了城乡一体化管理。统一医疗保险缴费标准,享受同样的医疗保险待遇。农村参保居民原来只要异地住院,就要支付全部住院医药费,出院后带齐所有报销材料回来后到县医保处报销,报销时间周期长达一两个月,对患者的经济压力很大。从2016年起农村参保居民可以享受异地联网结算待遇,我县已经与聊城辖区内各县市的所有定点医院实现了医联网即时结算,同时可与济南36家定点医院及省内其他地市130家定点医院实现了异地就医联网即时结算。参保人员在医保经办机构完成备案手续后到济南这些联网定点医院就医,出院结算时只需交纳个人自付部分即可。自2017年10月份起参保城乡居民患者只要办理了转院备案手续,可以到全国社保联网结算的定点医院住院,联网结算,出院结算时只需交纳个人自付部分即可,其余医疗费用全部由医院联网垫付结算这样给患者大大减轻了经济负担。

二、取得的成效

一是过渡期内双轨运行。为保证平稳衔接,保持社会稳定,各地在新农村合作医疗管理职能及机构划转人力资源社会保障部门后,设置整合过渡期,采取“先双轨运行、再逐步统一”的方式,直至建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

二是经办机构整体平移。城乡居民居住相对分散,分布区域广,管理难度大。为解决经办人力不足的问题,已经整合的地区采取将新农合经办机构平移的方法,将新农合经办机构并入同级医疗保险经办机构,并统一机构名称;充分调动各方力量,不断夯实基层经办队伍,充实基层经办人员,根据工作量的剧增,加强了县以下特别是乡镇社区基层服务平台的人员配置。

三是设置参保缴费缓冲期。各地根据实际情况,处理好原则性与灵活性的关系,在城乡居保整合的第一年适当延长参保登记期,并且对当年首次参保的农村居民,设置3个月左右的缓冲期,以保障参保登记平稳过渡。

四是同步跟进信息系统建设。提前升级改造居民医保信息系统,统一信息系统建设标准、数据标准、业务流程、网络架构、药品目录和结算办法,实现互联互通与资源共享,确保档案移交与业务系统的无缝衔接,使原有分散、割裂的信息系统与业务经办逐步走向集中、统一;更新参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围数据库,剔除虚假重复信息,实现“同城同人同库”,确保参保人员身份信息的唯一性。

五是健全经办管理体系。加快建设基层社会保障服务平台,实现职工医保和城乡居民医保“一站式服务”;提高管理效能,缓解居民医保人少事多的矛盾。

实践表明,统筹城乡、整合制度,在提升医保管理服务效能、降低基金风险、减少城乡之间重复参保、降低管理成本、保障人员自由流动、加快城镇化进程、促进社会公平正义等方面均发挥了重要作用。具体包括五个方面的成效:增强了基金共济能力,提高了城乡居民整体的医保待遇水平,提升了公共服务效率,节省了公共服务资源。

三、存在的困难

目前,东阿县城乡居民医保险的整合取得的显著成效,但仍面临很多困难和矛盾。突出表现在:

(一)城乡居民医保管理服务点多面广,城乡居民需求多样化,对管理服务水平提出更高的要求;由于实行自愿参保,扩面的难度加大。

(二)由于享受待遇人群增多,基金平衡压力增大;城乡差距、地区差距,使得城乡居民医保的管理基础参差不齐。与此同时,基层经办能力薄弱,亟待提高。

(三)“两定”单位管理有待进一步规范。部分“两定”(定点医疗机构、定点药店)单位从自身利益出发,通过开大处方,卖高价药,违规收费,重复收费,提高标准收费等方式,实行小病大治、过度诊疗,使参保群众虽然享受了医疗补助,但实质上多花了许多冤枉钱,得不偿失。

四、相关建议

(一)切实加大宣传力度,努力实现参保全覆盖。实行县医保处、定点医疗机构、乡镇(街道)人社所、村(居)社区联动,充分利用各种宣传媒介,选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式,全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程,让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解,使医保政策不断深入人心,为医保扩面工作营造良好的外部环境,力争全面实现应保尽保,让城乡居民人人享有基本医疗保障。

(二)加大城镇一级城乡居民医疗保险的参保缴费力度,在城乡居民缴费参保期,各乡镇政府将工作落实到位,确保广大城乡居民在缴费期按时参保缴费,参保缴费完成情况纳入各乡镇政府考核范围。同时增加乡村定点卫生室,确保广大城乡居民能够就近门诊治疗购药报销。

(三)切实加强医保机构自身建设,提升管理服务水平。一是加快医保信息系统工程建设,科学配置医保经办机构现代远程设备,全面提升医疗保险信息化管理水平。二是加强经办机构建设,配齐医保经办机构人员,切实保障工作经费,加强对工作人员的培训指导,确保工作高效推进,不断提高管理服务水平。

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