深化医药卫生体制改革是党中央、国务院作出的重大决策,是全面深化改革和全面建成小康社会的重要任务,实施医共体建设取得了一定的成效,但也存在一些问题:

一是医共体牵头医院等级差异较大。以裕安区为例,该区没有综合性的二级公立医院,在医共体工作推进中存在一定困难。医共体牵头医院等级差异较大,即一家为区妇幼保健院、一家为社会力量举办医院,另两家为市级医院(市二院、市中医院),医疗机构等级不同,医疗服务收费标准和按病种付费限价不同,既导致四家医疗机构次均住院费用、补偿比差距较大,加大了医保基金的支出,又无法实现人、财、物、技术之间的统一调配和管理,“四位一体”功能发挥有待加强。

二是医共体基层医院收治病人就近就医不明显。由于农村居民外出就医随意性强,缺乏有效手段约束,转诊机制难以奏效,乡镇卫生院收治的50+N病种,不同程度存在被医共体牵头单位市级医院收治,致使县域医共体包干的基金预算多有超支。医共体及成员单位对医保基金结余与超支调控作用有限,医共体控费动力不足,双向转诊机制难以落实,基金超支在所难免。

三是医共体牵头医院帮扶不完善。医共体牵头医院对乡镇卫生院目前技术和设备等帮扶力度有待加强,提高乡镇卫生院的医疗技术诊疗水平和服务能力,以吸引更多的患者在乡镇就近就医,进而大幅度减轻大医院的工作压力,降低医共体的整体医疗成本,增加医共体的经济收益和社会效益。

四是医保基金支付不及时。医共体牵头医院与其成员基层医院之间。成员单位参保人员发生的住院及门诊补偿费用,牵头单位存在审核拨付效率问题,影响了成员单位的正常资金运转;两个不同的医共体牵头单位之间。参保人员相互发生住院及门诊费用,由于不能及时审核兑付补偿基金,影响各自医院的正常运行;医共体牵头医院与医共体成员单位之外医院之间。医共体牵头单位审核兑付医共体之外医疗机构门诊、住院垫付资金等效率问题,增加医共体管理协调难度,影响医共体健康持续发展。

五是参保群众满意度不高。医共体牵头医院对非定点医疗机构就医的参保人员进行结算补偿效率问题,增加了参保群众的负担,侵害了参保群众的合法权益,直接影响下一年度参保缴费积极性。

六是医共体建设紧密性不强。作为医共体牵头单位的民营医院与其成员单位公立乡镇卫生院,在管理体制、隶属关系和人财物等方面的差异较大,渠道不同,目前这种“貌合神离”的医共体,主要依靠行政手段和医改的推动,才得以形成,维系双方成为共同体的前提条件是牵头单位依靠成员单位通过转诊方式向其输送病患,但问题关键是各自作为不同的利益主体,受到体制机制的约束,很难达成利益一致和契合。在经历医共体组建之初的热闹之后,双方逐渐渐行渐远。于是民营医院开始面向农村基层医疗服务,来拓展市场份额,和乡镇卫生院逐步形成竞争的态势,超脱医共体的局限,撇开乡镇卫生院的体制约束,瞄准了村级卫生和家庭签约服务,由村医直接上转、输送住院病患,由于村医身份和体制的灵活性,就使得民营医院与其开展这类合作的空间和可能性进一步加大,进而实现利益挂钩、利润分成。一些地方的村医与民营医院联手合作、组织输送病员、进而利益分成,使得小病大治、降低入院标准等现象逐渐蔓延。

为此,建议:

一是引导群众有序就医。要大力宣传医共体自身的服务能力和水平,让群众了解自身的专科特色、医疗水准,让群众能够放心看病。要加强相关政策、制度的宣传,特别是分级诊疗制度、医保报销政策等,让群众明白到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病,获得人民群众的认同,促进区域内就诊率的提升。

二是维护医保基金安全。医共体主管部门要制定完善医共体考核奖惩机制,要进一步加强对重点指标的考核,针对区域内就诊率及医共体内就诊率、次均费用、可报费用占比、实际补偿比、单病种付费执行率、双向转诊环节和群众的满意度等重点指标和环节制定相应的奖惩措施,推动各项指标出实效,确保医保基金安全;要进一步加大打击欺诈骗保力度,对于涉及违法违纪的案例要迅速立案,从快处理,发现一例查处一例,形成震慑。

三是加强制度体系建设。鼓励社会力量举办医疗机构,突出非盈利属性,促进社会办医健康发展,同时加快推进区级公立综合性医院建设。建立医共体内部运行机制,形成部门协同推进、机构分工协作、医疗资源共享、利益风险共担等机制,实现医共体内部机构联而互通。积极推动医疗机构、医共体的信息平台建设,通过省、市、区平台打通医共体内部的信息壁垒,加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务协同高效。

四是提升基层诊疗水平。医共体主管部门要将帮扶工作作为提升基层医疗机构服务能力的重要途径,督促牵头医院下沉技术力量,落实帮扶措施,并且将“专家坐诊工作”纳入相应绩效奖励考核,让下派医务人员沉下心来帮扶基层,见到实效。要将“师带徒”工程落到实处,强化村医业务培训,提升村医慢病防治技术,增强村医“防未病”能力,真正解决群众的看病难的问题。

五是严控基金支付风险。建议医共体主管部门召集医共体医院进行集中审核、结报医保资金,并按月召开医共体牵头医院医保支付情况汇报会议,及时摸清医共体内、医共体之间、医共体外手工结算情况,防范基金支付风险。同时,督促医共体牵头医院按时(自收到门诊、住院资料之日起,20个工作日)、合理审核兑付其它单位或个人补偿款,如不能在规定时间完成审核结算,医保经办部门将默认审核通过,直接从预拨款对垫付医疗机构或个人进行拨款。

六是加快紧密型医共体建设。建立健全利益共享机制,将医保基金和公共卫生服务资金打包支付,且要做到结余和超支部分合理分担(分配),自主使用。在保持资产、投入和职工身份三个不变的前提下,切实解决民营医院牵头的医共体与公立乡镇卫生院内部运行如何实现“三统一”问题,尤其是人财物三要素统一的问题。在推行紧密型医共体建设过程中,应积极研究有效对策措施,避免紧密型医共体建设再次流于形式,分级诊疗体系和双向转诊机制被架空,更要避免已被包干使用的医保基金和公共卫生服务资金形成新的浪费,甚至被蚕食。

七是优化组织机构设置。筹建区医疗保障监督检查所,建立专职医保监管队伍,对本辖区基本医疗保险定点服务机构、医师(药师)及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施网络监控和监督检查,克服经办机构监管模式和机制的不足,增强威慑力;筹建区医保资金结算中心,结算中心实行医疗保险、大病保险、重大疾病商业补充保险一站式服务、一单式结算,使参保患者医疗费用报销最多只跑一次腿,增强群众获得感。

(陈华锋)

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